Vinsamlegast fyllið út í alla viðeigandi reiti.

Skip

Veljið skip

Júlíus Geirmundsson ÍS-270

Páll Pálsson ÍS-102

---

Almennar upplýsingar

Nafn *

Heimilsfang *

Póstnúmer *

Heimilsfang *

Póstnúmer *

Kennitala *

Sími *

Netfang *

Nánasti aðstandandi

Nafn aðstandanda *

Sími aðstandanda *

Tengsl við skipverja

Maki

Foreldri

Annað

Nánari upplýsingar

Stéttarfélag

Lífeyrissjóður

Banki

HB

Reikningsnúmer

Banki

HB

Reikningsnúmer

Staða um borð Háseti Yfirstýrimaður 2. stýrimaður Bátsmaður Netamaður Matsveinn Baadermaður Matsmaður Yfirvélstjóri 1. vélstjóri 2. vélstjóri

Sláðu inn tölustafina